Merci de bien vouloir renseigner toutes les rubriques du questionnaire médical de la personne qui demande une admission afin de recevoir un devis détaillé.

Questionnaire médical

En vue d’une admission temporaire ou permanente

Informations sur le séjour







Coordonnées de la personne qui fait la demande







Coordonnées du futur résident











Coordonnées du médecin traitant






Antécedents Médicaux :

Antécedents chirurgicaux :

Allergies :

Evaluation de l'autonomie

Renseignements médicaux



Toilette







Mobilisation







Habillage





Alimentation








Audition





Vue





Etat bucco-dentaire



Continence





 





Escarres et état cutané





Etat général




Cœur





Diabète



Troubles cognitifs




Troubles neurologiques ou psychiatriques




 







Historique


Traitement actuel :

Vous pouvez joindre les ordonnances par copies, dans ce cas il n’est pas nécessaire de remplir sa rubrique médicaments






Personne a contacter en cas de problème






Un devis précis vous sera envoyé dès réception des documents.

Vous pouvez consulter notre grille des tarifs à la rubrique « Prix et prestations » .